急性心肌梗死是冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称,冠心病)最严重的形式,主要病因是动脉粥样硬化斑块形成,导致心脏动脉管腔严重狭窄或急性闭塞。 正常的血管内膜很光滑,管腔没有狭窄。粥样硬化的血管内膜下逐渐出现血脂沉积,粥样斑块形成,造成管腔不同程度狭窄,引起心肌缺血症状。当斑块出现突然侵蚀甚至破裂,诱发局部血栓形成,可以引起管腔突然闭塞,造成心肌细胞缺血、坏死,这就是急性心肌梗死。 引起动脉硬化的原因有: 高龄,吸烟,高血脂,高血压,糖尿病,肥胖,久坐不动等。所以,预防心肌梗死应该首先从改善生活方式做起,建议低盐低脂饮食,严格戒烟、戒酒,生活起居规律,适度有氧运动,控制血压、血糖和血脂,定期健康查体。如果有胸闷、胸痛不适,请及时去心血管内科就医。 本文系杨学东医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一、心脏血管视图二、动脉导管途径 三、心脏血管狭窄部位和X线显像四、球囊进入狭窄部位和球囊扩张五、支架进入及释放过程六、造影剂显像确认冠脉处理效果七、心脏支架术前后对照八、穿刺部位局部处理、手术结束
有不少病人听信网络上的一些谣言,认为支架过几年就需要更换而畏惧支架手术或者术后对这个问题过于担心而出现抑郁症等并发症。为此,本报采访中国医学科学院阜外心血管医院心内科教授俞梦越对相关问题进行解答。 目前市售的支架主要包括金属裸支架和药物洗脱支架两种。顾名思义,金属裸支架由合金制成,早期材料为不锈钢,现在采用了支撑力更好的钴铬合金或其他特殊材料;药物洗脱支架是在金属裸支架的表面涂布了一层药物,能够有效防止支架内组织增生造成的再狭窄。支架植入血管后会与血液直接接触,有导致血小板凝聚和血栓形成的风险。为此,患者需持续服用抗血小板药。随着血管内皮生长,支架表面能被组织完全覆盖,与血液不再直接接触,降低血栓风险。但是,血管内皮过度增生会导致支架内再狭窄,也应进行预防。一般情况下,支架不会出现断裂,破碎。此外,最新一代的生物可降解支架也在进行研发和临床试验,这种支架的优点是植入血管一段时间后会自动降解,能够进一步减少支架内血栓和再狭窄的风险。 尽管技术在不断进步,仍有一部分患者植入支架后会出现支架内再狭窄或血栓形成,导致病情的进一步恶化,需要重新植入支架或进行搭桥手术,甚至威胁生命。 预防支架内再狭窄和血栓需要从以下几个方面着手:首先,药物治疗是预防并发症的关键步骤,术后一定要遵医嘱按时、足量用药,包括抗血小板药物、降脂药物,按照不同个体情况还需服用心率、血压、血糖控制药物等;其次,良好的生活习惯是维护支架正常运行的根本,注意戒烟忌酒,低盐低脂饮食;适量运动能够改善身体内环境,有助于保持正常的血压、血脂、血糖,支架植入后应尽早恢复运动;保持积极健康的心态能够维护神经内分泌系统的正常,减轻心脏负担;最后,支架植入后也应定期到医院复查,适时进行心电图、超声、冠状动脉CT和冠脉造影复查。正确的预防手段可以将支架内再狭窄和血栓形成的发生风险降到很低,无需为此过度担心甚至焦虑、抑郁。 即使支架内再狭窄或血栓形成不幸发生,现代医学也有多种手段可以进行治疗:如果形成血栓,可以进行血栓抽吸疗法,使支架再通;如果发生再狭窄,可以用球囊进行再次扩张,若效果欠佳也可再次植入支架;最近出现的药物洗脱球囊技术可以在球囊扩张的同时将药物涂布在支架内表面,进一步防止再狭窄;即使再狭窄非常严重,甚至发生了钙化,也可以利用切割球囊和旋磨术使其再通;最后,如果以上措施都未奏效,还可以进行心脏搭桥手术,为心脏提供新的供血通道。 总之,支架内再狭窄和血栓形成是可防、可控、可治的并发症,支架不需要定期更换,冠心病患者完全不必因噎废食,延误治疗。支架植入后也应切记:支架治疗不是一劳永逸,而是药物、饮食、运动、心理综合治疗的开始,坚持良好的生活习惯才是冠心病治疗的根本所在。
目前冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准,比冠脉CT准确、可靠。冠脉CT就像照片,而冠脉造影就是摄像,是动态的影像,除了可以评价冠脉狭窄部位、程度,还可以观察冠脉狭窄对血流的影响,甚至可以看到完全闭塞的血管远端是否有侧枝血管逆向供血。 冠脉CT优势在于它的非创伤性,它不是手术,不需要局部麻醉,在门诊就可以完成检查。它对排除冠心病有帮助,冠脉CT没有发现冠脉狭窄,大概98%即使造影也没有问题,但它不能真实评价冠脉狭窄程度,尤其是冠脉狭窄超过70%。另外,冠脉CT具有先天不足,当冠状动脉严重钙化,会严重影响CT医生和心内科医生对冠脉真实狭窄程度的判断,而冠脉造影就完全没有这一短板。 冠脉造影和冠脉CT都需要应用造影剂,造影剂都有肾损害的潜在风险。冠脉CT约需要80-100ml造影剂,而冠脉造影时可以根据冠脉病变情况选择造影体位,从而尽可能减少造影剂用量,简单的冠脉造影只需30-40ml造影剂。 冠脉造影不仅仅是项检查。造影发现严重的冠脉病变,可以同期完成冠脉球囊扩张、支架植入术,使严重狭窄或闭塞的血管恢复通畅。 也就是说,如果不做冠脉造影,是否放支架就无从谈起。是否需要放支架,是冠脉造影决定的,而不是冠脉CT。 本文系杨学东医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
有很多人认为降压药一旦开始吃上就停不下来,所以血压高很多年都拒绝吃降压药。这个想法害了很多人。前一阵病房里住了一个三十出头的小伙子,高血压5年不吃药,结果突发脑出血差点要了命。另一位43岁男病人,发现血压高10余年,平时血压200/110mmHg,因为没有症状就不吃药,结果突然出现急性肾衰、少尿、急性心衰,严重喘憋,不能平躺,给予紧急床旁血液透析后才救过来。 高血压有95%是原发性的,也就是说找不到原因的高血压,很难自愈,需要终身服药。另有5%为继发的高血压。可能由肾炎、肾病、肾动脉狭窄、肾上腺肿瘤等引起。继发性高血压在治疗好原发病以后血压高可以治愈,不需要终身服药。因此,初发高血压的人要全面检查有无肾脏、肾上腺等疾病,除外继发性病因。高血压药是没有依赖性的。是否吃药,以及药量大小都需要随血压水平调整。有些人夏天血压低,只有冬天才高,那么只需要冬天吃药。也有些人去南方温暖的地方就血压低,也可以减量或停药。 总之,高血压药并不是因为药物本身会产生依赖,而是高血压这个病通常是一旦得了就不能治愈。用降压药物治疗的最大好处就是对心、脑、肾等重要器官保护,减少致残、猝死风险,减少动脉硬化的形成。别看每天小小一片药,获益无穷! 本文系杨学东医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
?今天门诊遇到一位55岁的男患者,他在半年前因为胸痛做冠状动脉造影检查,发现前降支狭窄约50%,医生没有放支架,建议药物治疗,出院后继续口服“阿司匹林、阿托伐他汀、硝酸异山梨酯片”治疗。既往高血压病,否认糖尿病。这位患者在1周前再次出现反复胸痛。他很困惑,抱怨说他出院带药一直在吃,就没断药,为何还会再次犯病? ??我详细询问了他的病情,发现他确实在按照医生的叮嘱按时服药,按时复查,但他做错了一件事------没戒烟,他仍然每天吸烟1包(20支)。 ??我在门诊告诉他几件事: ??第一,冠状动脉狭窄50%的患者,发生急性心肌梗死的风险并不低于狭窄70%的患者。急性心肌梗死,通常发生在冠状动脉仅仅轻中度狭窄的患者; ??第二,大量吸烟时,烟碱、尼古丁等有害物质,可以经过肺循环进入全身血液,损害全身动脉血管的内壁,胆固醇通过受损的血管内皮进入血管壁中,逐渐积聚,粥样硬化斑块由“稳定斑块”进展为“不稳定斑块”,更容易出现斑块破裂或侵蚀,引起急性血栓形成,堵塞管腔,导致急性心肌梗死和脑梗塞; ??第三,吸烟还会刺激冠状动脉痉挛,引起管腔进一步变小,导致心绞痛。特别严重的冠脉痉挛,甚至可能引起管腔完全闭塞,引起急性心肌梗死。 ??第四,冠心病的二级预防措施包括ABCDE,其中C就指的是Cigarette(戒烟)。 ??因此,冠心病的二级预防非常重要,注意全面控制动脉粥样硬化的危险因素。吸烟的患者需要特别注意,吸烟伤肺,更伤“心”;吸烟危害大,戒烟要趁早。
目前冠心病监护病房(CCU)有位45岁男性患者,急性心肌梗死。2012年冠脉植入2枚支架,2015年停所有西药,包括阿司匹林、氯吡格雷和他汀调脂药,每天口服中药,希望中药可以治疗冠心病。这周四冠脉造影发现前降支近段90%狭窄,做OCT发现局部斑块破裂、血栓形成,病变非常靠近左主干开口,医生不得不再次植入一枚支架,支架覆盖前降支近段并伸进左主干。 他汀类调脂药物可以延缓甚至逆转冠脉粥样粥样硬化的进程,降低斑块破裂的风险。阿司匹林或氯吡格雷可以降低血栓形成和急性心梗的风险,但很可惜这位患者把这些药都停了。失去他汀和阿司匹林对冠脉血管的保护,这位患者突发急性心肌梗死。因此,冠心病患者,尤其是冠脉支架术后患者,一定要在心脏科医生的指导下服药,切记不要自行停药,以免增加心肌梗死的风险。
医生的观点,病人的选择有些患者因为胸闷、胸痛住院,做冠状动脉造影术,发现冠状动脉有严重狭窄或闭塞,是否需要植入支架取决于下列因素: 第一,患者是否急性心肌梗死?如果是急性心梗,心梗罪犯血管闭塞或严重狭窄,患者仍然有胸闷、胸痛等心肌缺血症状,或心电图有心肌缺血客观证据,就需要支架手术; 第二,病变血管的部位,对于重要的血管,如左主干狭窄>50%、前降支近段狭窄>70%,一定要高度重视,因为一旦血管急性闭塞,可能导致急性广泛前壁心肌梗死,心源性休克,恶性心律失常甚至猝死,危害极大,所以需要做血管腔内影像学检查,例如血管内超声(IVUS)、光学相干断层成像(OCT),能够进一步评价这些重要血管部位的斑块和管腔情况,如果发现斑块很不稳定,容易突然破裂诱发急性心肌梗死,或者残余管腔面积非常小,容易诱发心肌缺血,就需要冠脉植入支架; 第三,狭窄或闭塞血管直径和侧枝血管状况,如果病变血管本身非常细,直径小于2.25mm,或堵塞血管的侧枝循环已经建立、供血良好,就不适合植入支架,有时仅需要球囊扩张术,尤其是药物涂层球囊; 第四,患者对药物治疗的反应,如果药物效果好,对现在支架手术的必要性就没有那么迫切,尤其是对于狭窄约70%,而且斑块稳定的临界狭窄病变; 第五,患者对远期生活质量的期望,冠脉支架手术可以降低患者远期的再发心绞痛、心肌梗死、缺血性心衰等心脏风险。 综上所述,冠状动脉是否需要植入支架,需要多方面考虑,特别是参照冠脉造影的结果和患者的临床症状。 关于冠脉支架,1987年全球第一台冠脉支架植入术,2003年我国全面使用新型药物涂层支架,目前国内医院的支架都是第三代药物支架,绝大多数是合金支架。支架术后有0.1-0.2%的支架内血栓发生率,有1-4%支架内再狭窄的几率。再狭窄跟手术医生技术有关,但更多跟患者术后是否能控制好血压、血脂、血糖、戒烟、控制饮食和体重有关,以及他汀类抗动脉硬化药物有关。冠状动脉管腔狭窄是结局,原因是动脉粥样硬化斑块占据很大的管腔面积,形成引起管腔的狭窄。冠脉植入支架只能暂时让血管管腔恢复通畅,但术后如果仍然没有控制好动脉粥样硬化的危险因素(高血压,高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖),动脉粥样硬化仍然会存在,会一天天进展,增加支架内再狭窄的风险。就像道路塌方后修通了,后续道路养护非常重要。那些希望冠脉植入支架就能一劳永逸解决管腔狭窄问题的想法,都是空想,不切实际,违背现代医学。
冠心病病人服用他汀类降脂药物的指导:根据近年国际研究结果,一、胆固醇,是明确导致动脉粥样硬化/心脏血管狭窄甚至堵塞的主要危险因素,而不是甘油三酯。二、他汀类药物是抗动脉硬化的基石。三、任何他汀类药物都可以降低胆固醇。四、对于严重的、弥漫的冠状动脉硬化病变,无论是否植入过支架,为防止新病变的发生、进展,应该将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降至1.8mmol/L,甚至1.4mmol/L以下。五、他汀类药物的服用时间,是长期的,甚至终生的,没有所谓的“疗程"。冠心病人服用他汀类药物注意事项:他汀类药物最主要的副作用是对于肝脏和肌肉的损害,但发生率很低。要求:(1)第一次服用他汀类药物4周后,要复查肝酶和肌酸肌酶。如果肝酶的值不超过正常值的3倍,且无继续上升趋势,即可继续服用。(2)当低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降至1.8mmol/L以下后,需要继续口服他汀类药物,有些患者LDL-C降至过低水平可以考虑他汀药物减半服用。